Белок в моче у ребенка

Ренальная (почечная) протеинурия


Механизмы этого состояния заключаются в следующем. При образовании первичной мочи она содержит альбумины и другие белковые соединения, однако впоследствии происходит их всасывание в почечных канальцах. Однако при некоторых заболеваниях функция канальцев нарушается, в результате чего вещества всасываются не полностью. К таким болезням относятся:

  • пиелонефрит: обычно вместе с белками в моче присутствуют лейкоциты, а иногда бактерии и клетки эпителия;
  • поликистоз и туберкулез почек;
  • гломерулонефрит: характеризуется содержанием протеинов и эритроцитов в моче.

Рекомендуем прочесть что такое ураты в моче.

Причины

Существует ряд особенностей, при которых возникает, так называемая функциональная протеинурия, не требующая лечения:

  • высокие физические нагрузки, превышающие возможности миокарда (могут привести к не значительному увеличению количества белка),
  • обезвоживание (при рвоте, диарее, после длительной болезни),
  • в период острой фазы инфекционного заболевания (показатели нормализуются при снижении температуры),
  • аллергия в стадии обострения,
  • переохлаждение, стресс, травма,
  • при избыточном употреблении продуктов богатых белками.

Также появление белка возможно у физически слаборазвитых детей от 7 до 16 лет.

По статистике у 11% пациентов это является следствием заболеваний почек, в других случаях такое проявление говорит о других возможных патологиях.

Почечные заболевания Внепочечные патологии Канальцевая протеинурия (канальцы почек не могут преобразовывать белок, поступающий в организм) Преренальная протеинурия (миопатия, моноцитарный лейкоз, миеломная болезнь) Клубочковая протеинурия (связана с сосудистыми и обменными проблемами в почках) Постренальная протеинурия (цистит, уретрит, мочекаменная болезнь и др.) Смешанная протеинурия (сочетание двух видов)

Степень повышения белка при различных причинах:

Название Количество белка Степень повышения

  • острый/хронический гломерулонефрит
  • тубулопатии
  • мочекаменная болезнь
  • наследственные нефриты
  • интерстециальный нефрит

0,15—0,5 г/сутки Легкая

острый/хронический гломерулонефрит

0,5—2,0 г/сутки Средняя

  • амилоидоз
  • нефротический синдром при остром гломерулонефрите

Более 2,0 г/сутки Выраженная

Профилактика

В мерах профилактики, необходимо сдавать общий анализ мочи ребенка, один раз в год, для того чтобы быть уверенным в состоянии его здоровья. Если же, малышу предстоят плановые вакцинации, или же он заболел, сдавать общий анализ мочи обязательно.

Почки здорового человека и ребенка в частности, работают на очищение и выведение из организма чужеродных, токсических веществ. Такими видами веществ являются – мочевина и ее производные, а также соли аммония и индикан.

Необходимые для организма вещества и соединения, такие как глюкоза и аминокислоты, возвращаются в кровяное русло, всасываясь из первичной мочи. В норме у ребенка фильтруется до 55 литров плазмы крови, в то время как у взрослого человека до 175 литров.

При наличии остаточных фракций белковых соединений, в урине ребенка, количество которых составляет до 50 мг на 1 литр, не должно вызывать обеспокоенности.

Диагностика

В домашних условиях можно использовать тест-полоски, но их результат не всегда показывает точные результаты. С целью правильной диагностики лучше обратиться в больницу, где в лабораторных условиях, на современном оборудовании исследуют сданный материал.

Для правильного определения причины внешних проявлений необходимо провести:

  • осмотр пациента,
  • анализ мочи (для определения общего количества белка),
  • проба Реберга (комплексный тест, с помощью которого определяют уровень креатинина в крови и моче),
  • анализ мочи по Нечипоренко (помогает определить скрытые заболевания мочеполовой системы, позволяет выяснить количество белка в 1 мл.),
  • бакпосев мочи (помогает определить чувствительность бактерий к лекарственным препаратам),
  • анализ крови (позволяет определить уровень креатинина, мочевины),
  • УЗИ органов мочевыделительной системы (позволяет увидеть функциональные изменения в органах).

Характеристика процесса

Выход белков из крови в мочу называется протеинурией. Она возникает из-за изменений в структуре почечных клубочков и канальцев. В нормально работающей почке имеются капсулы, в которых лежат клубочки с сосудами, состоящие из капилляров.

В капиллярной стенке имеются поры – отверстия, через которые проходит жидкость. Вместе с плазмой в почечные канальцы могут фильтроваться и небольшие молекулы, например, креатинин, индикан, мочевая кислота. Белки являются довольно крупными веществами, потому в здоровой почке они не проходят через поры и возвращаются в общий кровоток.

Даже если небольшое количество молекул протеина проникло в почечные канальцы, это не страшно, так как в почке имеется система обратного всасывания мочи. Извитые почечные канальцы на всем своем протяжении окружены капиллярной сетью. Здесь происходит обратное всасывание всех компонентов крови, которые не должны выводиться с мочой и проникли в нее случайно. Так, здесь всасывается глюкоза, белки, важные электролиты.

Если строение почечных клубочков изменяется, поры расширяются, и белки могут свободно проникать через них. Из-за этого содержание белка в моче значительно повышается, и развивается протеинурия.

Белок в моче у подростка

Белок в моче у подростка может быть, и это не считается отклонением от нормы. Такой вид протеинурии носит название «ортостатическая».

Почему в моче у ребенка белок допустим в подростковом возрасте? Это одна из особенностей развития подросткового организма. При ортостатической протеинурии белок проникает в мочу, если ребенок находится в вертикальном положении (двигается), и белок отсутствует в моче, если ребенок находится в состоянии покоя – не двигается.

Поэтому, если в моче подростка белок, первое, что доктор обязательно должен назначить — ортостатические пробы. Чтобы подтвердить диагноз, родителям необходимо правильно собрать мочу для анализа, то есть, сдать ортостатические пробы.

Как это сделать правильно?

  1. Перед ночным сном ребенок должен обязательно помочиться. Эту порцию мочи не нужно сдавать для исследования.
  2. Утром ребенок не должен вставать с кровати и ходить до тех пор, пока вы у него не соберете первую порцию мочи. Только ребенок сел на кровати, сразу необходимо собрать мочу в тару.
  3. На баночке делаете пометку «лежа на спине».
  4. Далее в течение дня вы собираете всю мочу, как суточную.
  5. Набираете в емкость для анализов порцию мочи и делаете пометку «активная моча».
  6. Обе емкости относите в лабораторию на анализ.

Если протеинурия ортостатическая (неопасная), то белок будет в активной моче (до 1 г на литр) и его не будет в утренней моче, собранной сразу после пробуждения.

Такой вид протеинурии у подростка принято считать нормой. Лечения не требуется, потому что белок попадает в мочу в том случае, если ребенок находится длительное время в вертикальном положении. При этом не нужно запрещать ребенку двигаться, укладывать его в постель, ограничивать физические нагрузки.

Вся проблема исчезнет, когда у подростка усовершенствуется работа всех систем в организме.

Если белок обнаружен и в утренней, и в дневной моче, значит, причина белка в моче у ребенка не связана с физиологическими особенностями организма, необходимо дальнейшее обследование.

Зачем мочу у ребенка проверяют на белок?

Что означает протеин в выделенной жидкости у ребенка и почему его необходимо контролировать? Лабораторное исследование анализа мочи у детей – это важный метод определения показателя здоровья малыша и, в частности, состояния выделительной системы организма. Известно, что почки являются самой «молчаливой» системой.

Часто имеет место несоответствие общего состояния малыша и наличия повышенного протеина в моче, которое сигнализирует о течении патологического процесса в мочевыделительной системе. Поэтому так важен постоянный контроль и обследование ее состояния в организме маленьких детей.

Частыми причинами увеличенной концентрации количества белка в биологической жидкости являются различные патологии врожденного характера, внутриутробные инфекции, поражение почек вследствие аномалий развития.

Работа мочевыделительной системы оценивается педиатром комплексно, а не только по одному анализу урины. Для выявления патологии применяются и другие методы исследования. Но очень часто белок в моче у малыша обнаруживается вследствие неправильного ее сбора для исследования.

В этом случае необходимо соблюдение определенных правил не только сбора биологического материала, но и правильной его доставки на анализ.

Правила сбора мочи у детей разного возраста

Чтобы результат исследования выделенной жидкости был достоверным, необходимо правильно подготовить мальчика и девочку к сдаче мочи, иметь стерильную емкость для анализа и выполнять определенные правила:

  • для лабораторного анализа используется только утренняя порция, которую собирают натощак после пробуждения ребенка;
  • сбор урины младенцам рекомендовано проводить в специальный стерильный мочеприемник с целью исключения бактериального загрязнения исследуемого материала;
  • правильное подмывание малышей теплой проточной водой с последующим тщательным осушением половых органов полотенцем. При проведении туалета девочкам, подмывание осуществляется от лона к анусу;
  • при мочеиспускании у малышей 1,5 – 2 лет, приученных к горшку, первая и последняя порции мочи выпускаются в него, а средняя собирается на исследование в простерилизованную в течение 20 – 30 минут стеклянную емкость;
  • у грудничков допускается сбор всей выделенной жидкости на анализ;
  • биологический материал на исследование должен быть доставлен в лабораторию не позднее 2 часов с момента забора мочи.

https://youtube.com/watch?v=UE3WR9YkxFE

Если в урине определяется незначительное увеличение белка, а признаки интоксикации организма малыша отсутствуют, педиатром проводится тщательный сбор анамнеза для исключения физиологических причин отклонений в исследовании.

Как правило, исследование биологического материала проводится затем в динамике. Если повышение белка в биологическом материале подтверждается, то проводятся дополнительные исследования для определения причины патологического процесса в организме малыша.

Норма белка для детей разного возраста

Нормой белка в моче у детей считается его отсутствие или допускаются следы, указывающие на физиологическую причину этого незначительного повышения. Особенностью протеинурии у грудничка является зависимость ее от возраста ребенка.

Развивающийся организм и формирующиеся его системы претерпевают изменения, поэтому и допустимые показатели протеина в моче будут варьировать следующим образом:

  • новорожденный малыш – 48 – 73 г/л;
  • до года – 47 – 72 г/л;
  • 1 – 4 года – 61 – 75 г/л;
  • 5 – 7 лет – 52 – 78 г/л;
  • 8 – 15 лет – 58 – 76 г/л
  • 16 – 18 лет – 65 – 85 г/л.

Виды протеинурии

Все виды протеинурии можно разделить на 2 большие группы: физиологическую и патологическую.

Физиологическая протеинурия

Физиологическая протеинурия проявляется на фоне стрессовых ситуаций и, как правило, непостоянна и может проходить сама по себе. Превышение белка в моче у ребенка, не имеющего каких-либо нарушений в работе почек – это своеобразный кратковременный ответ организма на различные раздражители:

  • переохлаждение и простудные заболевания (при ОРВИ белок у ребенка в моче может появляться и исчезать, зачастую это не говорит о каком-либо заболевании почек);
  • физические нагрузки;
  • нервное перенапряжение;
  • повышение температуры тела;
  • особенности питания.

Особенной разновидностью физиологической протеинурии является ортостатическая – наиболее частая причина повышения концентрации белка в моче у ребенка. Она возникает после долгого стояния и обусловлена нарушением почечного кровотока.

Патологическую протеинурию принято делить на 3 подгруппы.

Преренальная протеинурия

Термин «преренальная» означает, что причина находится не в почках, а «выше». То есть кровь, которая приходит в почки, уже перенасыщена белком. В таком случае много белка в моче у ребенка обычно появляется на фоне опухолей, чаще всего лимфом, а также при внутрисосудистом гемолизе (аутоиммунная реакция, при которой эритроциты атакуются иммунной системой и разрушаются прямо в кровеносных сосудах).

Гемолиз обычно проявляется сочетанием анемии и желтухи: кожа приобретает лимонно-желтый оттенок, желтеют слизистые оболочки, склеры глаз. Попутно нарастают одышка, слабость, учащается сердцебиение. Может повышаться температура тела.

Клубочковая (гломерулярная) протеинурия

Эта разновидность возникает в результате повреждения почечных клубочков – специального фильтра в почках, который не пропускает ценные для организма соединения из крови в мочу.

Этот вид протеинурии может развиваться при целом ряде болезней и синдромов:

  • Гломерулонефриты: группа заболеваний почек, в основе которых лежит иммунное поражение клубочков, в результате фильтрация нарушается и в мочу из крови проникает большое количество белков и других соединений.
  • Хронические инфекционные болезни: вирусные гепатиты В и С, СПИД также могут приводить к повреждению клубочков.
  • Сахарный диабет с развитием диабетической нефропатии.
  • Гемолитико-уремический синдром – поражение почек, которое может возникать при гемолизе и проявляется развитием острой почечной недостаточности.
  • Врожденный нефротический синдром: нарушение, которое проявляется в возрасте 3–12 месяцев и сопровождается большой потерей белка с мочой.

Канальцевая (тубулярная) протеинурия

В норме, белок (как и другие соединения), прошедший через клубочки, на следующем этапе (в канальцах) всасывается обратно в кровь. Благодаря этому механизму, организм возвращает значительное количество воды, белка и микроэлементов, которые могли бы быть потеряны с мочой.

При поражении канальцев этот процесс обратного всасывания нарушается, и часть важных соединений все же попадает в мочу и удаляется из организма.

Причины канальцевой протеинурии:

  • Воспалительные заболевания почек: пиелонефрит, интерстициальный нефрит, рефлюксная нефропатия.
  • Некоторые редкие наследственные заболевания: синдром Фанкони, синдром Лоу, цистиноз, галактоземия, тирозинемия.
  • Токсическое поражение почек: некоторые лекарственные препараты могут оказывать так называемый нефротоксический эффект. К ним относятся антибиотики группы пенициллинов, аминогликозидов, нестероидные противовоспалительные препараты. Также поражение почек может обусловливать отравление тяжелыми металлами.

Сам по себе высокий белок в моче не вызывает у ребенка каких-либо жалоб и беспокойств. Симптомы при этом состоянии обусловлены, в основном, проявлениями заболевания, которое привело к протеинурии.

Однако при длительной потере белка с мочой, может развиваться гипопротеинемия (снижение концентрации белка в плазме крови, вследствие чего развиваются отеки лица, рук и ног).

Повышение содержания белка в моче у ребенка

Увеличение уровня белка в моче ребенка может быть кратковременным и постоянным.

Временное увеличение

В некоторых случаях у ребенка может наблюдаться кратковременное повышение содержания белка в моче, часто оно даже бывает физиологичным, то возникает по естественным причинам и проходит самостоятельно, без какого-либо лечения.

Так, в первые несколько дней жизни большинство новорожденных имеют физиологическую протеинурию. Она связана с тем, что организм ребенка адаптируется к окружающей среде. В утробе матери уровень метаболизма у него был минимальным, после рождения же начинается активизация всех органов и систем, однако почки еще не могут обеспечивать нормальные потребности организма в выведении. После полной стабилизации кровообращения это явление исчезает.

Часто возникновение протеинурии у младенцев может быть связано с тем, что мать перекармливает ребенка. В грудном молоке содержится много белка, который проходит через неокрепшие почки младенца и выделяется с мочой. Чтобы устранить эту форму протеинурии, необходимо ограничить кормление ребенка и снизить количество молока, потребляемого им за сутки.

У более взрослых детей появление кратковременной протеинурии может быть обусловлено патологическим воздействием на организм некоторых неблагоприятных факторов, к которым относятся:

  • Длительное пребывание на солнце;
  • Лихорадка, озноб;
  • Сильное обезвоживание;
  • Общее переохлаждение организма ребенка;
  • Аллергические реакции на какие-либо раздражители;
  • Стрессовые ситуации, эмоциональные перенапряжения ребенка (длительный плач, сильный испуг);
  • Небольшие ожоги;
  • Прием некоторых лекарственных средств.

Такие явления протеинурии обычно быстро проходят без проведения лечения. Уровень повышения белка в данном случае небольшой.

Еще одна разновидность физиологической протеинурии – это ортостатическая. Она связана с изменением положения тела ребенка. Так, если он лежит на боку, то белок поступает из капилляров в канальцы гораздо менее активно. Если же малыш постоянно находится в вертикальном положении и активно двигается, то у него возможно небольшое повышение уровня белка, содержащегося в моче. Обычно такие изменения проходят с возрастом.

После того, как ребенку исполнится месяц, уровень белка в его крови резко падает и остается на уровне «следовых концентраций» — минимальных значений. Если сохраняется небольшое повышение, то это можно считать индивидуальной особенностью организма младенца, однако если значительная протеинурия сохраняется продолжительное время, стоит заподозрить наличие патологического процесса.

Протеинурия при заболеваниях

При обнаружении сильного повышения содержания белка в моче необходимо обратиться к врачу, так как протеинурия может быть симптомом какого-либо тяжелого заболевания, требующего ранней диагностики и своевременного лечения. Ребенку назначается тщательное обследование органов мочеполовой системы (мочеточников, почек, мочевого пузыря).

За состоянием младенца необходимо следить, так как именно в раннем возрасте очень велика вероятность появления заболеваний почек. Они могут появляться из-за нарушений во время родов (травма, гипоксия), заражения инфекциями или других факторов. Поэтому рекомендуется регулярно сдавать анализ на содержание белка в моче.

Признаками нарушений работы почек можно считать следующие симптомы:

1. Отечность на лице и на ногах;

2. Бледная кожа;

3. Болезненность во время мочеиспускания;

4. Лихорадка, озноб;

5. Появление следов на коже после ношения плотной одежды.

К заболеваниям почек, при которых чаще всего появляется протеинурия, относятся:

  • Гломерулонефрит;
  • Пиелонефрит;
  • Опухолевые разрастания;
  • Туберкулез почки;
  • Травматическое поражение.

Однако повышение белка в организме ребенка не всегда связано с заболеваниями мочеполовой системы. Оно может возникать при следующих состояниях:

1. Сильное обезвоживание;

2. Повышение артериального давления;

3. Тяжелые инфекционные заболевания;

4. Миеломная болезнь;

5. Сахарный диабет;

6. Эпилепсия;

7. Гемобластозы.

Повышенное выделение белков с мочой приводит к тому, что их уровень в крови значительно снижается. Белки крови имеют очень важные функции, поэтому их недостаточность почти сразу же проявляется внешними симптомами:

  • Постоянной сонливостью;
  • Повышенной утомляемостью;
  • Повышением температуры тела;
  • Рвотой и тошнотой;
  • Нарушением аппетита.

Заподозрить изменение состава мочи можно в том случае, если меняется ее окраска. Бурый цвет считается признаком протеинурии.

Нормы белка у детей в зависимости от возраста

У ребёнка нормальным считается уровень в моче белка – 0.033 г/л.

Суточная потеря белка с мочой находится в пределах от 50 до 140 мг.

  • за 24 часа до сбора мочи из дневного рациона исключают продукты, которые могут изменить цвет мочи, например, свеклу, сладости, копчености, маринады;
  • за 24 часа до сбора мочи запрещается употреблять алкоголь и кофеинсодержащие напитки;
  • за 24 часа до сдачи анализа мочи нельзя принимать витамины, мочегонные и биодобавки. В случае системного приема лекарств необходимо сообщить об этом доктору, который дал направление на анализ мочи;
  • за сутки до сдачи анализа мочи нужно избегать переохлаждения, перегревания и чрезмерных физических нагрузок, поскольку указанные факторы могут вызывать функциональную протеинурию;
  • при месячных или инфекциях, которые сопровождаются лихорадкой, по возможности рекомендуется перенести сдачу мочи для анализа.

Правила сбора мочи:

  • мочу собирают утром после сна;
  • перед сбором мочи необходимо подмыться или принять душ;
  • для сбора мочи используют стерильный контейнер, который можно приобрести в аптеке. У детей мочу собирают в мочеприемники, которые продаются в аптеке. Запрещается выжимать мочу с подгузника или пеленки;
  • для анализа нужно использовать мочу собранную, со средней порции;
  • мочу для анализа можно хранить не более двух часов (при температуре 4-18 °С).

Результат исследования выдают на следующий день, но в экстренных случаях – через 2 часа.

Расшифровка общего анализа мочи:

  • повышен белок и лейкоциты в моче — практически всегда свидетельствуют о пиелонефрите. В этом случае женщины жалуются на боли в пояснице, повышение температуры до высоких цифр, общую слабость озноб, тошноту, иногда рвоту;
  • повышен белок и эритроциты в моче — чаще всего являются признаком гломерулонефрита. Но в случае, когда эритроциты в моче свежие, то можно думать о мочекаменной болезни.

Выявить в суточной моче белок можно несколькими способами. Самым простым и доступным методом является химический, когда белок выявляют с помощью специальных химических реактивов. В процессе исследования в пробирку с мочой добавляют химикат, который входит в реакцию с белком и денатурирует его, образовывая белое кольцо.

В современных лабораториях для определения суточной протеинурии применяют специальные электронные анализаторы, которые чувствительней и точнее вышеописанного метода.

Для исследования используется суточная моча, которая собиралась в течение суток (24 часов).

Правила сбора мочи:

  • мочу собирают в чистую трехлитровую стеклянную банку;
  • первую порцию урины в шесть утра не собирают, а выливают в канализацию;
  • собираются все последующие порции мочи до шести утра следующего дня;
  • на следующий день всю собранную мочу необходимо слегка встряхнуть, после чего отлить в стерильный контейнер 10-150 мл и доставить в лабораторию, в которой будет проводиться анализ на суточную протеинурию.

Результат анализа выдают на следующий день.

В норме в суточной моче должно определяться не более 140 мг белковых фракций. В зависимости от количества белка протеинурию делят на три степени.

Количество белка, мгСтепень протеинурииПричины
1000 и меньшеумереннаяинфекционные заболевания, начальные стадии рака, длительная белковая диета
1001-2999средняятяжелые инфекционные заболевания, гнойные процессы в организме, гломерулонефрит
3000 и большевыраженнаяотравления, гломерулонефрит

Внешние признаки высокого белка в моче у детей могут быть следующими:

  • общая слабость;
  • сонливость;
  • снижение аппетита или полный отказ от еды;
  • головокружение;
  • тошнота, иногда с рвотой;
  • лихорадка;
  • озноб;
  • повышенная потливость;
  • боли в суставах и мышца.

Также к вышеперечисленным симптомам присоединяется клиническая картина заболевания, вызвавшего протеинурию.

Снизить белок в моче можно только устранив причину его появления. Например, при пиелонефрите или нефрите ребенку назначаются антибиотики, противовоспалительные средства, диета, постельный режим и прочие лечебные мероприятия.

В случае, когда протеинурия возникает на фоне гриппа или тяжелого течения ГРВИ с высокой температурой тела, детям обязательно дают противовирусные и жаропонижающие препараты.

Известный телеврач Комаровский считает, что появление белка не должно приводить в панику родителей. Новорожденные дети склонны к протеинурии, причем это считается нормой, а груднички часто реагирую протеинурией на перекармливание. К тому же у маленького ребенка довольно сложно правильно собрать мочу, поэтому в моче белок может определяться ошибочно.

Причины появления белка в моче у ребенка

Она возникает на фоне недостаточной состоятельности фильтрационного аппарата почек, который оформляется в первую неделю жизни малыша. При проведении повторного исследования через 2 недели рассматриваемый критерий должен находиться в пределах физиологической нормы.

Следует отметить, что хроническая протеинурия наблюдается у порядка 17 % населения. При этом данное состояние не указывает на наличие болезни. Временная протеинурия может возникать как вторичный сопутствующий симптом при:

  • остром инфекционном заболевании;
  • физическом или эмоциональном стрессе;
  • обезвоживании;
  • обширных повреждениях мышечной ткани;
  • инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит и т.д.);
  • вульвитах, вагинитах, бартолинитах, баланопоститах и т.д.
  • высокой температуре тела;
  • кишечной непроходимости;
  • воспалении эндокарда сердца;
  • онкологии.

В этом случае белок в моче у ребёнка повышается до 2 г в суточной моче и возвращается к нормальным значениям при повторных анализах через несколько дней.

Однако если все вышеперечисленные причины исключены, то двукратное обнаружение белка в анализе мочи у маленького пациента указывает на патологию почек.

Виды протеинурии

В зависимости от локализации выделяют несколько видов протеинурии:

  • преренальная – обширная деградация тканей. В результате высвобождается большое количество протеина, которое не может быть реасорбировано почечными канальцами и выводится из организма ребёнка вместе с мочой;
  • ренальня (клубочковая) – повреждение самих почечных канальцев, которое приводит к неконтролируемому поступлению молекул белков в мочу;
  • постренальная – патологии органов мочевыделительной системы (половые органы, уретра, мочеточник).

Причины развития патологий могут быть различны: от врождённых генетических мутаций до приобретённых патологий на фоне применения медикаментозных препаратов или агрессивных методов лечения.

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwittervKontakte
Напишите комментарий

Adblock
detector