Анализ крови на туберкулез вместо Манту и другие альтернативы проверки реакции для ребенка

Виды альтернативных тестов

Среди наиболее распространенных методик выявления туберкулеза в последнее время получили широкое применение такие, как Диаскинтест, а также — квантифероновый, ПРЦ и Т- СПОТ тесты.

Новые способы обследования естественно вызывают много вопросов. Особенно много их у родителей, которые хотят знать не только, как называется методика, но и что это такое, как проводится, насколько она безопасна.

Диаскинтест

Диаскинтест отличается точностью и практически не вызывает побочных проявлений. Основным его преимуществом перед пробой Манту является возможность проведения после вакцинирования против туберкулеза прививкой БЦЖ. Ведь после этой вакцины почти у всех детей проба Манту дает положительный результат.

Тест на обнаружение инфекции с помощью Диаскинтеста дает возможность выявить только действительно больных туберкулезом детей, потому что прививка БЦЖ не влияет на его результаты.

Этот метод позволяет обнаружить наличие палочки Коха практически со 100 % точностью.

Допускается проведение теста детям в возрасте от 12 месяце и старше, а также взрослым людям.

Критерии оценивания

Проба выполняется подкожно, принцип введения такой же, как и при Манту. Местом для пробы является внутренняя часть предплечья.

Вводится  0.1 мл вакцины, содержащей белковые туберкулезные аллергены, не содержащие возбудителей инфекции (убитых микобактерий). Образовавшаяся папула достигает в диаметре от 7 до 10 мм.

Специфическая реакция организма на введение данной вакцины указывает на наличие/отсутствие заболевания.

  • отрицательной является реакция при отсутствии гиперемии и припухлости;
  • сомнительной признается проба с гиперемией, но без припухлости;
  • на положительную реакцию указывает образование инфильтрата любого диаметра.

Результат Диаскинтеста оценивается через три дня. При этом производится замер образовавшейся папулы. Степень проявления становится показателем носительства инфекции или наличия заболевания, протекающего в активной стадии.

Манту и Диаскинтест можно проводить одновременно в разные руки с целью уточнения диагноза или эффективности лечебного курса.

Квантифероновый тест

Данный тест вместо Манту имеет свои особенности. Основным его отличием от других видов обследования является тот факт, что в детский организм не вводятся никакие компоненты (антигены, микобактерии, туберкулин).

Для проведения теста производится забор крови из вены, которой наполняют пробирку. Затем вводят в нее белки-антигены.

Реакция, полученная в результате взаимодействия компонентов приводит к продуцированию гамма-интерферона. Эти показания являются основанием для заключения о наличии/отсутствии туберкулеза.

Т-СПОТ (Т-SPOT)

Методика Т-СПОТ, зарегистрированная с 2012 года, предусматривает для диагностирования туберкулеза исследование крови пациента в пробирке, как и в Квантифероновом методе.

В эксперименте при сравнении эффективности новой методики диагностирования и традиционной пробы Манту выявлено, что T-SPOT выявил туберкулез у 100 % пациентов старшего возраста и в 78 % — у детей. Тогда как кожная проба определила наличие заболевания у 90 % взрослых и только у 37 % детей.

Суть метода

В ходе тестирования определяется концентрация иммунных клеток, вырабатываемых в качестве ответной реакции на возбудителей инфекции. По их количеству делается вывод о наличии/отсутствии туберкулеза.

В настоящее время данный тест используется в качестве вспомогательного обследования при выявлении ложноположительных результатов в пробах Манту и Перке у детей после вакцинации БЦЖ и ВИЧ-инфицированных пациентов.

Возможные варианты

Кроме перечисленных методов можно сделать и другие пробы. Это:

  1. Анализ крови – гемотест, который, как и S-SPOT используется в качестве вспомогательного варианта. Его результаты оцениваются по скорости оседания эритроцитов, изменяющейся в значительной степени на фоне инфицирования туберкулезной палочкой.
  2. ПЦР – чувствительный тест, применяющийся не только для диагностирования туберкулеза, но и других серьезных заболеваний. Серьезный недостаток метода – выявляет не только живых, но и погибших бактерий у больных и выздоравливающих пациентов.

Использование этих методов диагностики не считается полноценной альтернативой пробе Манту. Их применение требует проведения дополнительных уточняющих анализов и проверки более точными способами.

Зачем и как делают пробу Манту?


Первая прививка от туберкулеза делается малышу еще в роддоме – БЦЖ. Многих интересует вопрос: зачем ежегодно проводить профилактику? Вакцинация после рождения формирует иммунитет против болезни, но не является абсолютной защитой. Проба Манту контролирует устойчивость иммунитета к инфекции. Она в первый раз ставится детям в возрасте 12 месяцев, после чего необходимо делать диагностику раз в год до достижения 14-летнего возраста.

Пробу можно сделать в детской поликлинике. Процедура выполняется при помощи специального маленького шприца на внутреннюю часть предплечья. После введения состава на коже образуется небольшая припухлость (в народе ее называют «пуговкой»), появившаяся из-за воспаления эпидермиса. Оценить результат и обратиться за пояснениями получится только на 3 день после укола. Врач измеряет размер «пуговки» линейкой и осматривает ее визуально.

Возможная реакция МантуРезультат у ребенкаВывод
ОтрицательнаяВоспаление отсутствует, на коже заметен небольшой след от проколаНаиболее часто такой результат говорит о том, что вирус никогда не попадал в организм. Редко отсутствие реакции говорит о течение болезни у людей с низким иммунитетом.
СомнительнаяБляшка около 4 мм имеет бледно-розовый цвет, припухлости нетПричин для беспокойства нет, следует лишь наблюдать за состоянием и сдать дополнительные анализы.
Положительная«Пуговка» от 5 до 16 мм, кожа красная, чувствуется уплотнение в месте уколаРеакция говорит о возможности наличия туберкулеза а также о том, что организм ребенка уже сталкивался с вредоносными бактериями, «запомнил» их и дает положительный ответ в виде увеличения папулы.
ГиперергическаяПапула более 17 мм, цвет дермы яркий, заметны четкие контуры пятнаРезультат свидетельствует о большом количестве бактерий в организме, вызывающих туберкулез. Зачастую подобное явление появляется при индивидуальной аллергии на компоненты или после простуды.

Нормальной реакцией считается отсутствие покраснения на коже, как показано на фото. В других случаях, когда есть отхождения от нормы, необходимо обратиться к специалисту и провести дополнительные исследования. Возможно, на размеры повлияли внешние факторы.

Диагностика туберкулёза с помощью теста Т-Спот

С 2012 года в России появилась ещё одна альтернатива Манту для выявления туберкулёза — тест Т-Спот (T-Spot.TB). Для анализа берётся кровь из вены. Это новая методика, основанная на обнаружении лейкоцитов, вырабатывающих интерферон в ответ на микобактерии туберкулёза. Т-Спот разработан учёными Оксфордского университета и применяется для тех пациентов, кому противопоказано проведение Манту и Диаскинтеста.

Преимущества теста Т-Спот в том, что он проводится вне организма человека, в отличие от Манту не реагирует на ранее сделанную прививку БЦЖ, даёт мало ложноположительных реакций (менее 3%), обнаруживает внелегочные формы туберкулёза. Его разрешено делать аллергикам, беременным женщинам, новорождённым, лицам с иммунодефицитными состояниями.

К недостаткам Т-Спот можно отнести его высокую стоимость и то, что он не подходит для определения динамики болезни, а применим только для первичной диагностики туберкулёза. А также минусом является то, что он не входит в список процедур по ОМС, поэтому по закону медработники не вправе принимать Т-Спот вместо Манту.

В заключение напомним, что ещё до недавнего времени в массовой диагностике туберкулёза у детей и взрослых применялась только проба Манту. Диагностика этим методом имеет ряд недостатков. Реакция Манту не может давать правильный ответ у маленьких детей. Проба имеет ряд противопоказаний. При появлении же современных методов диагностики выявление туберкулёза стало намного точнее и объективнее. Квантифероновый тест является современной альтернативой пробе на реакцию Манту. Метод не имеет противопоказаний и по рекомендации ВОЗ применяется для массовой диагностики туберкулёза во всех странах мира, в том числе и в России.

  • Состав Диаскин теста
  • Диаскин тест и проба Манту
  • Режим дозирования Диаскин теста

— альтернатива Манту для ранней диагностики туберкулеза у детей. Эту методику ввели в Российской Федерации с 2009 года как дополнительную. Она помогает определить наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза в организме человека. Если сравнивать с реакцией Манту, то Диаскин тест помогает определить не только наличие в организме возбудителя, но и какая у него активность.
Этот новый вид диагностики ни в коем случае не может быть заменой Манту.

Туберкулез может быть вызван патогенными микробами из группы туберкулезная палочка или бацилла Коха. Этих микроорганизмов насчитывают 24, но в разных странах мира являются всего лишь 8, а в России только 4. К ним относят:

  • человечий возбудитель;
  • промежуточный возбудитель;
  • бычий возбудитель;
  • птичий возбудитель.

Для эпидемиологической картины в России имеют большое значение два возбудителя — человечий и бычий. Каждый человек после тридцати лет имеет такие бациллы в своем организме. Но это совсем не значит, что носитель должен обязательно заболеть туберкулезом. Для выявления проводят пробу Манту или Пирке. Организм ребенка еще не может справиться с палочкой Коха самостоятельно, поэтому в детских садах и школах проводят вакцинацию с помощью БЦЖ (бычий вид микробактерий) или Диаскин теста (человечий вид микробактерий).

Диаскин тест как альтернатива пробе Манту представляет собой туберкулезный аллерген, в состав которого входит рекомбинантный белок. Он продуцируется генетически модифицированной культурой. Пройдя клинические испытания в НИИ Московской Медицинской Академии, препарат показал высокую эффективность.

Фенол, полисорбат, фосфорнокислый натрий, калий, вода — это составные части препарата Диаскин тест, который выступает как альтернатива реакции Манту. Но главное отличие от вакцины БЦЖ и БЦЖ-М состоит в наличии двух антигенов CFP10 и ESAT6, которые вступают в борьбу с человечьим и бычьим видом бацилл.

Реакция Манту у ребенка, которому сделали прививку БЦЖ, в норме должна быть положительной, потому что приобретенный иммунитет и аллергия развиваются одновременно. Значит, человек инфицирован, но не болен. При этом работает иммунитет, и Диаскин тест показывает отрицательный результат.

Альтернативные методы диагностики туберкулеза

Согласно федеральным клиническим рекомендациям Российского общества фтизиатров, с целью исключения туберкулеза у ребенка возможно использование альтернативных методов обследования. Заменить традиционные проверки могут следующие методики: Диаскинтест, Квантифероновый тест, Т-Спот исследование, обзорная рентгенография органов грудной клетки.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: как проводится тест на Манту — Диаскинтест?

Анализы крови

Общеклинический анализ крови нельзя использовать вместо Манту. При заболевании туберкулезом в ОАК обнаруживается лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов выше нормы), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: норма СОЭ в крови у детей по возрасту

Такие изменения не являются специфическими для туберкулеза, и происходят при любом воспалительном процессе в организме. Результаты биохимического анализа крови также будут без заметных изменений.

Исследование сыворотки крови способом полимеразной цепной реакции (ПЦР) для скринингового обнаружения туберкулеза у детей не рекомендуется, поскольку выделить геномные фрагменты (части ДНК) возбудителей из крови возможно только при генерализованном туберкулезном процессе. Метод ПЦР пригоден для диагностических целей – выделения микобактерий туберкулеза в биологических образцах: мокроте, смывных водах бронхов, экссудате плевральной полости, спинномозговой и внутрисуставной жидкости. Использование ПЦР вместо проведения реакции Манту нецелесообразно.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: через сколько дней можно начинать мочить Манту?

Метод иммуноферментного анализа (ИФА) крови также не применяется при скрининге туберкулеза. Способ ИФА основан на обнаружении специфических антител в крови, а при туберкулезе действует другой патогенез иммунного ответа организма – антител в крови мало.

Анализ мочи

Анализ мочи также не является альтернативой туберкулиновым пробам, а лишь помогает в диагностике туберкулезного поражения мочевыводящей системы. В результатах исследования мочи можно обнаружить признаки амилоидных трансформаций только при внелегочных формах туберкулеза (изменения в почках, мочевом пузыре), а ПЦР мочи подтвердит диагноз.

Методика Диаскинтест

На сегодняшний день наибольшей восприимчивостью, избирательностью и минимальным аллергенным действием обладает проба с биопрепаратом «Диаскинтест». Он представляет собой аллерген туберкулезный рекомбинантный (АТР) и предназначается для внутридермального введения.

Методика инъекции и трактовка результатов аналогичны проведению пробы Манту, однако достоверность этого теста значительно выше. Тест считается положительным, если размер постинъекционной папулы превышает 3 мм. Крайне редко встречаются ложноположительные результаты при снижении у обследуемого общего иммунитета во время какого-либо сопутствующего заболевания.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: фото нормы прививки Манту у ребенка Внутрикожный тест с АТР является единственной заменой проведения реакции с туберкулином по закону.

Метод квантиферонового теста

Для проведения квантиферонового теста придется сдать кровь из вены. Способ QuantiFERON — TB Gold основан на иммуносорбентном анализе определения специфических антител, продуцируемых Т-лимфоцитами, с помощью меченых ферментов.

Квантифероновый метод обладает высокой чувствительностью. Крайне высокая стоимость этого анализа исключает возможность широкого применения.

Т-Спот исследование

Т-спот метод (T-SPOT.TB, спот-реакция) не менее информативен, чем квантифероновый анализ. Главным отличием является определение самих Т-лимфоцитов, которые продуцируют антитела в ответ на внедрение микобактерий. Это исследование позволяет проверить пациентов, подлежащих диагностике, из группы повышенной угрозы по возникновению туберкулезной инфекции (например, ВИЧ-инфицированных).

Рентген грудной клетки

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: где сделать рентген грудной клетки ребенку?

Согласно Приказу Министерства Здравоохранения РФ № 951 2014 года возможно проведение рентгенологического исследования (обзорной рентгенограммы грудной клетки) для исключения заболевания туберкулезом. Рентгенография или КТ органов грудины также является альтернативой внутрикожным пробам и может использоваться вместо Манту. Однако необходимо помнить, что при использовании рентгенологического обследования организм ребенка получает достаточно вредную лучевую нагрузку.

ПЦР диагностика

Сегодня во многих клиниках можно пройти анализ крови на туберкулез вместо манту. Что это такое? Исследование называется ПЦР – полимеразная цепная реакция, оно является высокочувствительным. Это обусловлено тем, что с его помощью можно выявить даже 1-2 микробактерии возбудителя. Достоверность ПЦР очень высокая– в 98% происходит выявление патологических клеток. Поэтому ученые считают полимеразную цепную реакцию важным открытием в микробиологической науке за последнее время. ПЦР диагностика — это метод выбора Всемирной организации здравоохранения при туберкулезе.

Диагностика ПЦР на туберкулез эффективна и при контроле качества лечения, так как с помощью исследования врач может определить устойчивость бактерий к лекарствам

Устойчивость к лекарственным препаратам при лечении является очень серьезной проблемой, она снижает эффективность лечения в разы, поэтому так важно для врача-фтизиатра знать о ней у конкретного пациента. Это помогает правильно определить тактику лечения

Также анализ крови на туберкулез просто необходим для людей, которые уже перенесли это заболевание, для выявления рецидивов. Исследование дает возможность диагностировать рецидив на раннем этапе, что позволяет вовремя начать лечение и предупредить развитие серьезных осложнений. Свою эффективность анализ на туберкулез доказал и в тех случаях, когда его локализация внелегочная.

К анализу крови ПЦР, так же как и к иммуноферментному исследованию не нужны особые подготовки. Иногда требуется перед исследованием отменить на некоторое время прием определенных лекарств. Об этом предупредит лечащий врач, который и направит на исследование.

Никаких возрастных ограничений для проведения исследования на микробактерии туберкулеза нет. Анализ крови ПЦР делают взрослым и детям. Так как он абсолютно безопасен. Но все же в школах и садиках чаще детям делают пробу Манту, а ПРЦ диагностику больше используют для взрослых людей. Особенно для тех, у кого ранее был туберкулез.

Проведение исследование ПЦР

Сдать свою кровь на туберкулез можно в специализированной лаборатории. Кровь при анализе на туберкулез собирается в пробирку с веществом, которое не дает ей сворачиваться

Важно соблюдать все условия стерильности, а также запрещено взбалтывать пробирки с кровью на туберкулез при анализе, так как будет затруднен процесс отделения ее клеток от плазмы

Далее происходит лабораторный процесс, при котором отделяется плазма от клеток, и лаборант через микроскоп определяет есть ли клетки возбудителя в биологическом материале. Заключительный этап исследования основывается на создании определенных условий для клеток. То есть в осадочный материал добавляются вещества, которые спровоцируют реакцию, также при этом должны быть определенные температурные показатели. Таким веществом является фермент транскриптаза. В результате этих действий получается обновленный материал ДНК, который должен расшифровываться специалистом. После этих действий лаборант может дать точное заключение о наличии или отсутствии туберкулеза у человека.

Биологическим материалом для приведения анализа ПЦР может быть, как кровь, так и моча. Для проведения анализа мочи на ПЦР необходима утренняя порция в количестве 20-30 мл. Для проведения исследования крови потребуется 1 мл венозной крови.

Расшифровка

Расшифровки анализов ПЦР можно получить в довольно короткий срок – 1-2 дня. А в некоторых случаях его проводят всего за 4-5 часов. Это уместно если результаты нужны срочно, перед экстренной операцией и т.д.

ПЦР расшифровка может быть простой и сложной. В первом случае результат будет отрицательным и никаких патологических клеток обнаружено не будет, или же их будет очень мало. Сложная ПЦР расшифровка нужна при высоком содержании клеток, так как при этом необходимы точные расчеты. Есть определенные нормы, по которым квалифицированный специалист расшифровывает анализ крови на туберкулез. При этом он может диагностировать стадию и причины заболевания.

Преимущества и недостатки Диаскинтеста

Что такое Диаскинтест? Это проба на определение наличия туберкулезной палочки в организме путем введения специального препарата подкожно. Этот препарат новый, так как выпущен только в 2009 году. В его основу входят аллерген рекомбинированного типа составлен из двух антигенов. Положительный фактор использования Диаскинтеста заключается в точной диагностике инфекции протекающей даже в скрытой форме. Уже после положительного результата у врача есть все основания быть уверенным в инфицировании.

Обратите внимание! Положительным фактором данного теста является то, что принятые недавно антигистаминные препараты не повлияют на результат. Проводят пробу также как и манту один раз в год. И можно колоть Диаскинтест вместо Манту ребенку уже после 1 года

Но если есть необходимость, то ее проводят чаще. Это разрешено делать повторно уже через 1 месяц. Для контроля терапии против туберкулеза частота введения Диаскинтеста составляет 1 раз в 3 месяца. Проводится аналогично пробе Манту, то есть колется подкожно в руку

И можно колоть Диаскинтест вместо Манту ребенку уже после 1 года. Но если есть необходимость, то ее проводят чаще. Это разрешено делать повторно уже через 1 месяц. Для контроля терапии против туберкулеза частота введения Диаскинтеста составляет 1 раз в 3 месяца. Проводится аналогично пробе Манту, то есть колется подкожно в руку

Проводят пробу также как и манту один раз в год. И можно колоть Диаскинтест вместо Манту ребенку уже после 1 года. Но если есть необходимость, то ее проводят чаще. Это разрешено делать повторно уже через 1 месяц. Для контроля терапии против туберкулеза частота введения Диаскинтеста составляет 1 раз в 3 месяца. Проводится аналогично пробе Манту, то есть колется подкожно в руку.

Диаскинтест безопасен, и путем введения препарата в организм заражение туберкулезом не произойдет. Даже если будет неправильная дозировка.

Негативным фактором данного теста можно назвать побочные явления, но их не много. К ним можно отнести:

  • головную боль;
  • общую слабость;
  • нарушение аппетита;
  • повышение температуры тела, но не до больших показателей.

Как показывает статистика, данные побочные эффекты проявляются крайне редко.

Наиболее часто Диаскинтест назначают пациентам с подозрением на туберкулез направленным в тубдиспансер без предварительных анализов. В комплексе с данной пробой проводят рентген. Врачи могут назначать Диаскинтест после Манту. Это не противопоказано, только вводить препарат нужно в другую руку. Если сделали Манту и Диаскинтест, то необходимо точно следовать всем рекомендациям врача, чтобы не проявились осложнения.

Противопоказания для проведения Диаскинтеста аналогичны с пробой Манту:

  • обострение хронических патологий и острое их течение;
  • заболевания кожи;
  • эпилепсия;
  • хроническое течение аллергической реакции.

Негативным фактором является то, что Диаскинтест не диагностирует туберкулез локализованный в других органах (кости, почки и т.д.), кроме легких. Также данный тест неэффективен в случаях, когда человек заразился недавно. Это объясняется тем, что микобактерии не сразу активно размножаются, а некоторое время «спят». В это время введение препарата никакого результата не даст.

Еще Диаскинтест не окажет должного результата, если есть проблемы с функционированием иммунной системы. Так как если организм не борется с инфекцией самостоятельно, то и результата не будет.

Данное исследование не способно проверить наличие иммунитета к туберкулезной инфекции, а дает реакцию только на наличие микобактерий в активной фазе в организме. Поэтому и Диаскинтест не проводят перед ревакцинацией БЦЖ детям в 7 лет.

Диаскинтест – что это

Используется также короткое название препарата – диаскин. Сама проба с этим препаратом также называется диаскинтестом. Препарат является диагностикумом, который содержит два антигена, входящих в состав микобактерий туберкулеза. По этим антигенам иммунная система человека распознает палочек Коха и запускает процесс их уничтожения.

Кишечные палочки начинают экспрессировать антигены, свойственные микобактериям. Для диагностикума отобраны только два антигена, встречающиеся у “диких” штаммов палочек Коха, которые и вызывают заболевание.

Из колоний кишечных палочек готовят белковую вытяжку. При этом изымаются только два антигена, присущие именно туберкулезным микобактериям. Диагностикум помещается во флаконы из такого расчета, чтобы в 0,1 мл была одна диагностическая доза антигенов.

Показатели надежности результата

Показатель чувствительности дает представление о том, у скольких человек, имеющих иммунитет к микобактериям туберкулеза, диаскинтест будет отрицательным. Это так называемые “ложноотрицательные результаты”.

Для диаскинтеста максимальное число таких результатов – 12 на 100 проб. У этих людей проба будет отрицательной, несмотря на наличие иммунитета.

Показатель специфичности дает представление о том, у скольких человек, не имеющих иммунитета к микобактерии туберкулеза, диаскинтест будет положительным. Это так называемые “ложноположительные” значения.

Максимальное их количество для диаскинтеста – 2 на 100 проб. Возникают они из-за того, что некоторые микроорганизмы имеют антигены аналогичные с антигенами палочки Коха. Диаскинтест редко распознает их как туберкулезные, но иногда такие ошибки встречаются.

Назначение диаскинтеста

Дело в том, что при первом попадании в организм палочка Коха вызывает первичный туберкулез. У подавляющего большинства детей, а первый контакт происходит именно в детском возрасте, первичный туберкулез протекает бессимптомно или имеет гриппоподобное течение.

Несмотря на стертое течение заболевания, организм реагирует на микобактерии так, как и на любой другой инфекционный агент. При этом вырабатываются специфические клетки иммунитета – Т-лимфоциты. Они не позволяют палочкам Коха распространятся по всему организму и защищают человека от повторного заражения.

Задача диаскинтеста – выявление Т-лимфоцитов, которые появились при контакте с микобактериями.

Принцип действия препарата очень прост – внутрикожно вводится антиген (он же аллерген), который содержится в микобактериях туберкулеза. Если в месте введения есть воспалительная реакция, значит иммунитет отреагировал на туберкулин.

Если отреагировал, значит иммунитет к палочкам Коха есть, Т-лимфоциты уже обучены, первичное заражение уже произошло. Эта информация наиболее актуально для детей.

Взрослым диаскинтест проводят в том случае, если они имеют активный туберкулез. При сохранном иммунитете вторичного заражения быть не должно.

Если человек повторно заболел туберкулезом, значит его иммунитет не справился со своей задачей. Это бывает следствием иммунодефицита или инфицирования слишком агрессивными штаммами туберкулеза.

Поделитесь в социальных сетях:FacebookTwittervKontakte
Напишите комментарий

Adblock
detector